아동 백혈병 병태생리와 치료관리

1. 백혈병 (Leukemia)
백혈병은 혈액생성 조직에 생긴 암으로 아동 암 가운데 가장 흔히 발견되는 암이다. 연간 발병률을 보면 15세 비만 아동 100,000명 가운데 3~4명꼴로 발병한다. 1세 이후에는 여아보다 남아에게서 더 자주 발생하며 2~6세 아동에게서 가장 많이 발병한다. 백혈병은 극적으로 생존하게 되는 현상이 나타나는 암 가운데 하나이다. 현재 급성림프구성백혈병 아동 가운데 오랜 기간 질병 증상 없이 생존하는 확률이 80%에 이르며 급성 비림프구선 백혈병 가운데 생존율은 50% 정도이다.

1) 분류
백혈병은 골수 및 림프계에 생긴 악성종양을 통틀어 일컫는 용어이다. 현재까지 진행된 연구에 의하면 여러 유전적 요인에 의해 발생하는 복합적인 질환이라고 한다. 따라서 백혈병의 하위유형으로 규명된 질병이 치료할 수 있게 됨에 따라 병을 분류하는 작업 또한 복잡하고 정교해지고 있으며 중요한 사안이 되고 있다. 현재 사용되고 있는 분류체계를 간단히 살펴보기로 한다.
형태학 아동 암은 크게 두 가지로 분류되며, 급성 림프구성 백혈병(acute lymphoid leukemia,ALL)과 급성 비림프구선 백혈병[acute non lymphoid(myelogenous) leukemia,A NLL 또는 AML]이다. 급성 림프구성 백혈병과 동의어로 사용되는 것들로는 림프의(lymphatic), 림프구(lymphocytic), 림프모구(lymphoblastic, lymphoblstoid) 백혈병이 있다. 보통 줄기세포(stem cell) 또는 모세포백혈병(blast cell leukemia)도 백혈병의 유형을 나타낸다. 급성 비림프구선 백혈병 유형의 동의어로는 과립구성 백혈병(granulocytic), 골수성(myelocytic), 단핵구성(monocytic), myelogenous, monoblastic, monomyeloblastic이 있다. 

2) 병태생리
백혈병은 ‘종양’은 아니지만, 백혈병 세포는 고형암과 같은 종양의 성질이 있다. 따라서 정상 기능을 상실한 백혈병 세포가 신체조직을 침입하고 뒤덮음으로써 병리학적 변화 및 임상 양상을 발생하게 된다. 비장이나 간과 같은 혈관이 많은 기관이 가장 크게 타격을 입게 된다.
백혈병의 병태생리를 이해하기 위해서는 2가지 일반적인 오해를 명확히 하는 것이 필요하다. 첫째, 백혈병이 백혈구의 과다 생성으로 인한 질병이기는 하지만 급성 증상이 나타나는 경우에는 백혈구 수가 낮다. 두 번째, 미성숙한 백혈병 세포들이 정상 혈액세포나 혈관조직을 공격하거나 파괴하지는 않는다. 이 세포 파괴 현상은 대사 요소와의 경쟁에서 비롯된 것이다.
어떤 유형의 백혈병이든 간에 제한 없이 증가하게 된 세포는 정상세포에서 대사에 필요한 필수 영양성분을 빼앗고 골수에서는 혈액 구성성분을 생산하려고 경쟁하기 때문에 생산 속도를 저하하게 된다. 백혈병으로 인한 가장 일반적인 징후 및 증상은 골수 침윤 산물이다. 이로 인한 결과는 (1) 적혈구 감소로 인한 빈혈, (2) 호중구감소증으로 인한 감염, (3) 혈소판 생성 저하로 인한 출혈. 백혈병 세포들이 점차 골수를 침해하여 뼈를 약화하고, 이에 따라 골절이 더 자주 발생하게 된다. 백혈병 세포들이 골막을 침입하게 되면, 압력이 증가하여 매우 심한 통증을 야기한다.
비장, 간, 림프샘에도 두드러지게 침윤, 비대 현상이 나타나고 섬유화 현상이 발생한다. 림프샘 증 증(lymhadenopatyh) 보다는 간비종대가 전형적으로 더 흔히 발생한다.
백혈병 세포의 침윤에 이어 백혈병 세포의 공격을 받는 부위에서 발생하는 두 번째 중요한 증상은 중추신경계(CNS)에 미치는 영향으로, 두개내압 상승 증상을 야기할 수 있다.
백혈병 세포는 또한 신장, 전립선, 자궁, 위장관, 폐와 같은 기관을 침범할 수 있다. 백혈병은 치료받아 장기간 생존하는 사람들이 늘고 있기 때문에 백혈병 세포의 침윤을 받은 기관, 특히 고환과 같은 곳이 임상적으로 중요한 위치를 차지하고 있다.

3) 진단평가
병력, 신체 증상, 미성숙 백혈병 세포를 포함한 말초혈액 표본, 낮은 혈액 수치 등이 나타날 때 백혈병 가능성을 의심하게 된다. 골수천자 또는 생검을 통해서 백혈병 진단을 내린다. 특히 골수에는 모세포가 과다하게 많은 증상이 발견된다. 일단 백혈병으로 진단을 받게 되면, 중추신경계와 관련 여부를 조사하기 위해 요추천자를 수행한다. 소수 아동에게서는 진단 시 중추신경계와의 연관성이 발견되기도 하지만, 대부분 증상이 없는 것으로 나타난다.

4) 치료관리
백혈병을 치료하기 위해 뇌 방사선 요법을 병합한 화학요법 또는 단독으로 화학요법만을 사용한다. 4단계로 나누어 치료한다. (1) 유도요법(induction therapy), 완전한 차도(관해,remission)를 보이거나 골수 내 5% 미만의 백혈병 세포를 남기는 결과를 얻을 수 있다. (2) 중추신경계 예방요법(CNS prophylatic therapy), 중추신경계 내 백혈병세포의 침범을 예방, (3) 강화요법(intensification therapy, consolidation), 남아있는 백혈병 세포를 사멸한 후 다시 강화를 실시, 백혈병 세포가 출현하는 것을 예방, (4) 유지 요법(maintenance therapy), 관해 상태를 유지하기 위해 실시. 병원마다 방사선과 약품을 병행하여 적용하는 유형은 다를 수 있지만, 환자의 위험 특성과 예후, 백혈병 치료 유형 등을 고려, 일반적으로 단계별로 다음과 같은 원칙들을 적용하고 있다.

골수세포 이식수술=조혈 모세포 이식 골수세포 이식수술(Hematopoietic stem cell transplatation, HSCT)을 급성 림프구성 백혈병 및 급성 비림프구선 백혈병 아동 모두에게 적용하여 성공적 치료 효과를 거두어왔다. 그러나 최초로 관해 요법을 시행하고 있는 동안에는 화학요법의 효과가 매우 우수할 수 있기 때문에 급성 림프구성 백혈병 환자에 대해서는 골수세포 이식수술을 시술하지 않는 것이 좋다. 급성 림프구성 백혈병 아동에 대해서 예후 증상이 저조하게 나타나면, 최초 관해 요법을 시행하는 중에도 동종이형 골수세포 이식수술을 시술하기 위해서는 가족 구성원, 보통 형제에게서 환자의 혈액 호환성이 있고, 일치하는 골수를 받을 수 있어야 한다.
골수세포 이식수술 시술용 골수는 항원이 일치하는 가족관계에 있는 기증자에게서뿐만 아니라, 일치하지만 가족관계가 아닌 기증자 또는 불일치하는 기증자에게서도 얻을 수 있다. 또한 말초혈액 줄기세포를 사용할 수 있다. 말초혈액 줄기세포 이식수술(periperal blood stem cell transplants)을 통해 열역학적 체계를 전문화된 세포(specialized cells)로 특수화 시킬 수 있게 되었으며, 이 시술용 세포는 친척 또는 비친 척 관계에 있는 기증자 또는 제대혈액에서 얻을 수 있다. 이식수술에는 이식거부반응 및 이식편대숙주반응, 감염 또는 심각한 기관손상 등을 포함하여 높은 이환율(morbidity)과 사망률(mortality)의 위험이 동반된다. 골수세포 이식수술을 통해 완쾌되는 확률은 60~70%이다. 재발 시 매우 심각한 상황에 직면하게 된다.