간경화 치료와 간호

치료와 간호

(1) 복수의 관리 - 체액 조절
복수를 조절하기 위해 내과적으로 관리하나 필요한 경우 외과적인 시술을 할 수 있다. 복수의 진전 상태를 파악하기 위해 대상자의 복부둘레를 측정한다.

➀ 내과적 관리
내과적 관리는 식이요법, 약물, 복수 천자, 편안한 체위, 체액과 전해질 균형 유지 등이 포함된다.

식이요법 
복수가 있으면 복강 내 수분 축적을 감소시키기 위해 보통 저염식이를 제공한다. 만일 혈중 나트륨의 수준이 떨어지면 수분 섭취를 제한한다. 저나트륨 혈증은 체액이 과다하여 혈액이 희석되어 나타난다. 체액 과다를 억제하고 혈청 나트륨 수준을 높이기 위해 정맥주사와 구강으로의 수분 섭취를 하루 1000~1500mL로 제한한다. 구강 섭취량은 처방된 정맥 주입량을 고려하여 계산한다. 그러나 복수가 있더라도 혈청 나트륨 수준이 정상적이면 수분은 제한하지 않는다.
일반적으로 간경화 대상자는 영양상태가 나쁘고 영양 결핍이 있다. 간에서 비타민 저장이 안 되므로 비타민 B1, 엽산, 종합 비타민과 같은 약물은 정맥주사에 추가하여 투여한다. 정맥주사가 없을 때는 구강으로 비타민제제를 투여한다.
약물요법 
보통 복수를 감소시키고 심장과 호흡기 장애를 예방하기 위해 이뇨제가 처방된다. 이뇨 요법의 효과를 관찰하기 위해 섭취량과 배설량, 몸무게, 복부둘레, 말초부종, 전해질 수준을 매일 사정한다. 이뇨제로 인해 저칼륨혈증과 저나트륨혈증과 같은 심각한 전해질의 불균형이 올 수 있다. 이뇨제에 따라 구강이나 혈관으로 포타슘 제제를 투여한다. 
복수 천자 
식이 제한과 약물요법으로 복 수조절이 안될 때 복 수천자를 한다. Trocar 카테터를 복강으로 삽입하여 복강 내에 있는 복수를 제거한다. 안전을 위해 초음파를 보면서 진행한다. 
복수 천자신 복수는 천천히 제거해야 한다. 빨리 많은 양의 복수를 제거하면 복부 압력이 감소하고 혈관이 확장되어 혈압이 저하되고 쇼크를 일으키게 된다. 따라서 천자를 하는 동안이나 직후에 저혈압, 두근거림 등의 쇼크에 대한 증상을 관찰해야 한다.
혈압 저하를 예방하기 위해 천자 하는 동안 알부민이나 기타 혈액량 보충을 위한 수액제제를 투여할 수 있다. 반복적인 천자는 피하는데 이는 단백질 감소, 저혈량, 전해질 불균형 등을 초래하기 때문이다. 저염식이와 이뇨제 투여로 복수를 조절한다.
체위 
과다한 복수는 호흡을 어렵게 한다. 복강 내 압력의 증가는 흉곽의 팽창과 횡격막의 하강을 억제하여 호흡곤란을 일으킨다. 침상의 머리를 30도 정도 높여주어 대상자의 호흡곤란을 완화한다. 똑바로 앉는 자세를 취할 때 대상자의 다리를 올려 발목부종을 예방하고 호흡곤란을 완화한다.
수분과 전해질 균형 유지 
수분과 전해질 균형을 맞추기 위해 다음과 같은 관리가 필요하다.
-수분과 전해질의 변화를 모니터하기 위해 적절한 검사물 채취
-섭취량과 배설량을 정확히 기록
-몸무게를 매일 측정
-수분 정체의 증상과 징후를 관찰
-활력징후 관찰
-필요시 처방된 전해질 투여

➁외과적 관리
내과적 관리로 복 수조절이 안 될 경우 우회술을 통해 복수를 정맥 계로 전환하는 시술을 한다. 복부 정맥 우회술은 압력에 의해 조절되는 한 방향 밸브를 갖는데 이것은 복강 내의 복수를 상대정맥으로 흘러 들어가게 한다. 합병증으로 감염과 혈전증이 있다. 문맥 대정맥 우회술 역시 복수로 인한 증상을 악화시킨다. 우회술 후 증상이 다시 재발하면 핵의학 검사를 통해 우회술의 효과를 평가한다. 방사선 추적자를 복수에 주입하거나 직접 우회술 밸브로 주입한다. 만일 기능이 정상이면 추적자는 우회술을 시술한 곳에서 10분 안에 보이게 된다. 비외과적인 과정인 경정맥 간 내 문맥 계 우회술로 교정이 힘든 복수와 정맥류 출혈을 조절한다.
수술 후 간호는 복부 수술 대상자와 동일하다. 활력 징후를 관찰한다. 복수액은 정맥 계로 흘러 들어가기 때문에 혈관 용량이 증가하고 혈액이 희석된다. 정맥 혈량이 증가하면 중심 정맥압과 폐동맥압이 증가한다. 청진시 수포음이 들리면 폐에 수분이 차 있음을 의미한다. 체내 수분이 과다하면 이뇨제가 처방된다. 비정상적인 혈액 응고 소견이 있는지 확인한다. 대상자의 몸무게와 복부 둘레를 측정하고 각 근무 교대 시간마다 소변 배설량을 기록하여 우회술의 효과를 확인한다.

(2) 출혈관리
① 내과적 관리
약물요법
-Propranolol(inderal LA) 투여 -> 식도출혈의 발생을 예방하기 위해 식도정맥류 대상자에게 장기 작용 베타차단제 투여
-적은 용량에서부터 시작하고 심박동 수가 55회/분이 될 때까지 매 3~5일 간격으로 용량을 증가시킴.
-심박동 수가 감소하고 간 정맥압이 저하되면 출혈의 위험성이 감소함
 
위 삽관
-토혈, 혈변 등 위 장 출혈하고 있는 경우 위세척
-위세척은 생리식염수, 물을 사용하며 위궤양 출혈 부위나 정맥류의 혈관을 수축
 
내시경 고무 결찰
-내시경을 통해 작은 O 밴드를 정맥류 아랫부분에 끼워 혈액을 차단해 잘라내는 방법
-식도정맥류의 출혈을 감소시키기 위해 시술 전 octreotide(성장호르몬 억제제 : 복부 내장 혈류 감소) 주입
 
경화제주사요법 
-내시경을 통해 정맥류 부위에 경화제를 주입하여 출혈을 멈추게 함
 
식도 위 풍선 탐 포네 이드
-위세척으로 효과가 없으면 일시적으로 출혈을 조절
-두 개의 풍선 sengastaken-blakemore 튜브 사용하여 출혈 부위 압박
-큰 풍선은 식도를 압박, 작은 풍선은 위장을 고정한 뒤, 식도 말단부의, 위 부문 부에 압력을 가해 지혈


-튜브 풍선이 새는지 점검하기 위해 공기를 주입하거나 빼본다
-각각의 관에 명칭을 표시
-의식이 있는 대상자는 삼키는 동작을 하게 하고 튜브 삽입
-협조 어려운 대상자는 진정제 투여
-튜브가 제 위치에 제대로 들어간 것을 확인 후 위 내용물 흡인
-풍선에 적절한 양의 공기를 주입하고 해당 관을 잠근 후 튜브에 적절한 저항이 느껴질 때까지 부드럽게 뒤로 당김
-압력 유지 위해 머리 위로 0.45kg 무게의 견인 장치 적용
-압력 측정계 사용하여 풍선의 압력 측정
 
식도 위 풍선 탐 포네 이드 합병증
-흡인과 기도의 폐색

-대상자의 호흡 상태 사정
-침상 옆 외과용 가위 반드시 준비
-질식 등의 응급상황 발생 ->튜브의 말단 부분 잘라 압력 제거
-출혈 조절 후견임을 완화, 식도 압력 점차 감소
-풍선 제거 시 풍선의 공기 제거 후 튜브 제거
 
경정맥 간 내 문맥 계 우회술 TIPS
-방사선과에서 수행하는 비외과적 과정
-내시경 요법, 약물요법 효과가 없는 출혈이나 고질적인 복수에 적용
-전정에 투여, 전신마취 후 방사선으로 투시하면서 간정맥을 천자 하여 간정맥과 문정맥 사이의 간실질에 통로를 만듦.
-풍선으로 통로를 넓히고 통로가 유지되도록 금속성 스텐트 고정
-시술 중 간의 초음파 도플러 감사하여 스텐트 통한 혈류의 흐름 확인
 
②외과적 관리
-문맥-전신 연결술(전통적), 비장 신장 연결술 -> 문맥성 고혈압, 식도정맥류 대상자의 마지막 중재
-간으로 유입되는 문정맥 혈액을 하대정맥이나 신장정맥으로 전환해 문맥 고혈압 감소, 흔히 사용되진 않음
-문합 실패 -> 복수가 빠르게 차므로 지속적인 대상자 복부 둘레 모니터, 의사 notify
-시술받은 대상자는 간성 뇌 질환 증상 주의 깊게 관찰
-출혈 관찰 ->prothrombin time, partial thromboplastin time, 혈소판 수, international normalized ratio 등 혈액 응고 관련 검사 모니터
 
(3) 문맥 계 간성읍 뇌 질환 관리
ⓛ 식이요법
-암모니아 수준이 높은 보통 저단백, 단순 탄수화물 식이 제공(고단백 식이 피함)
-복수 -> 저염식이
-식물 단백질이 좋음
-간경화 대상자의 위장 출혈 -> 암모니아 증가 -> 금식, 위세척, 지혈
 
②약물요법
-간 기능 악화 -> 약물대사 어려워 약물 요법 잘 사용하지 않음
-특히 마약성 진통제, 진정제, 최면제 엄격히 제한
-위장 출혈 예방을 위해 처방된 약 복용(PPI 제제 등)
-체내 암모니아 제거, 감소 -> lactulose, neomycin sulfate, metronidazole 사용

-암모니아를 대변으로 배설(설사)
-액체 형태 약물을 구강, 비강으로 투여
-구강투여 불가능하며 정체 관장 실시.
-암모니아를 이온화 시켜 장내 산도를 7에서 5로 낮춰 산성 환경 조성
-약물 효과 : 하루 2~5회 대변 배설, 혼돈상태 호전
-장내 가스, 복통 호소할 수 있음
-다량의 배변으로 저칼륨혈증과 탈수 초래

-광범위 항생제, 장내 정상 세균 파괴하여 단백질 분해 감소, 암모니아 생성 감소
-구강 투여, 정체 관장
-신독성 위험 -> 장기간 사용 X

-neomycin과 비슷한 광범위 항생제지만 신독성이 적다.
-단독, lactulose 함께 투여.

③신경학적 관찰
-지속적인 의식, 지남력 수준, 기억력, 과거 기억, 기분, 진전, 간성읍 악취 등 사정
-진정, 간성 악취 시, 간성 뇌 질환 악화 
 
(4) 대상자 교육
-복수 심하여 호흡 곤란하면 반좌의, 위치를 취해줌
-퇴원 후 식이요법, 약물요법, 금주 시행하게 함.